Ficha de matrícula · La Cisterna Madame Bolland

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Datos del alumno

Información básica para crear su registro en la categoría Inscripciones.

Apellidos *

Nombres *

RUT alumno *

Fecha nacimiento *

Dirección *

Comuna / Ciudad *

Talla uniforme

🛡️

Datos del apoderado o tutor (opcional)

Completa esta sección solo si el alumno tiene apoderado o tutor. Los jugadores/alumnos adultos pueden dejarla vacía.

Nombre completo

RUT apoderado

Celular / WhatsApp

Email

Dirección del apoderado

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Contactos de emergencia

Personas autorizadas para contactar ante una situación urgente.

Contacto principal *

Celular *

Parentesco

Segundo contacto

Celular

❤️

Salud del alumno

Informa antecedentes relevantes para la actividad física y su cuidado.

Previsión / Salud *

Enfermedades, diagnósticos o antecedentes

Altura (cm)

Peso (kg)

Medicamentos

Grupo sanguíneo

Detalle medicamentos

Alergias o condiciones que requieran aviso

Cirugía previa

NoSí

Declaro que el alumno se encuentra apto para realizar actividad física y que he informado correctamente sus antecedentes de salud.

✍️

Compromiso del alumno o apoderado

Condiciones de matrícula, fecha fija de pago y firma declarativa.

Quien suscribe, sea el propio alumno adulto o su apoderado/tutor, se compromete formalmente a cumplir con el pago puntual de las cuotas mensuales y cualquier otra obligación financiera relacionada con los servicios ofrecidos por la institución.

Las cuotas mensuales deberán pagarse a más tardar el día 5 de cada mes.
La administración revisará la solicitud antes de confirmar definitivamente la matrícula.
Los antecedentes médicos y contactos informados deben mantenerse actualizados.

05

FECHA FIJA CONFIGURADADía 5 de cada mesPrimer vencimiento estimado: 05/10/2026

Esta fecha proviene automáticamente de Configuración de Matrícula y Cuotas de La Cisterna Madame Bolland y no puede ser modificada desde esta ficha.

Acepto enviar esta ficha de matrícula y declaro que la información entregada es verdadera, vigente y completa.

Nombre de quien firma *

Fecha de firma

Estado

Aceptación requerida

Observaciones

Verificación de seguridadResuelve la operación para confirmar que no eres un robot: 3 + 4